1
EK 1
Uyumlaştırılmış Başvuru Formu
SCHENGEN V İZESİ BAŞVURU FORMU
Bu form ücretsizdir
1
AB, EEA (Avrupa Ekonomik Alanı) veya İsviçre vatandaşlarının aile üyeleri, bu formun 21, 22, 30, 31 ve 32 sayılı (* işaretli)
bölümlerini doldurmayacaktır.
1-3 no’lu kutular seyahat belgesindeki verilere göre doldurulacaktır.
1. Soyadınız (Aile adı) : SADECE RESMİ
KULLANIMLAR İÇİNDİR
Başvuru tarihi:
Başvuru numarası :
2. Doğumla birlikte aldığı soyadı (önceki aile ad(lar)ı) :
3. Adınız :
4. Doğum tarihiniz (gün -ay-
yıl): 5. Doğum yeriniz :
6. Doğum ülkeniz : 7.Mevcut Uyruğunuz :
Şimdikinden farklı
olması halinde doğumla
birlikte aldığınız uyruk:
Diğer uyruklar: Başvurunun yapıldığı yer:
□ Büyükelçilik/Konsolosluk
□ Hizmet sunucusu
□ Ticari aracı
8. Cinsiyet:
□ Erkek □ Kadın 9. Medeni hal:
□ Bekar □ Evli □ Kayıtlı birliktelik □ Ayrı
□ Boşanmış □ Dul □ Diğer(açıklayınız):
□ Sınır kapısı Adı:
………………………………
……………… ………………
□ Diğer :
10. (Reşit değilse) ebeveyn yetkisi sahibi/ Yasal velinin (soyadı, adı, adresi; başvuru
sahibin inkinden farklı olması halinde, telefon numarası, e -posta adresi ve uyruğu):
Dosyayı inceleyen kişi:
11. Nüfus Cüzdanı numarası (var ise):
Destekleyici belgeler:
□ Seyahat belgesi
□ Gelir belgeleri
□ Davetiye
1 Norveç, İzlanda, Lihtenştayn ve İsviçre için logo gerekmez.
2
12. Seyahat belgesi türü:
□ Normal pasaport □ Diplomatik pasaport □ Hizmet pasaportu □ Resmi pasaport □
Özel pasaport □ Diğer seyahat belgesi (açıklayınız):
13. Seyahat belgesi
numarası: 14. Seyahat
belgesinin
veriliş tarihi 15. Geçerlilik
süresi: 16. Belgeyi veren
makam (ülke): □ Seyahat sağlık sigortası
□ Ulaşım aracı
□ Diğer:
Vize hakkında verilen karar:
□ Reddedildi
□ Verildi:
□ A
□ C
□ VTL
□ Geçerlidir:
tarihinden:
tarihine kadar: 17. AB, EEA (Avrupa Ekonomik Alanı) veya İsviçre vatandaşlarının aile üyelerinin kişisel
verileri, var ise
Soyadı (Aile adı): Adı:
Doğum tarihi (gün -ay-yıl): Uyruğu: Seyahat belgesi veya Kimlik kartı
numarası:
18. Var ise AB, EEA (Avrupa Ekonomik Alanı) veya İsviçre vatandaşlarıyla olan aile
ilişkisi:
□ eşi □ çocuğu □ torunu □ bakmakla yükümlü olduğu aile büyüğü
□ Kayıtlı birliktelik □ diğer
19. Başvuru sahibinin ev adresi ve e -postası: Telefon no:
20. Kendi ülkeniz olmayan bir ülkede mi ikamet ediyorsunuz:
□ Hayır
□ Evet. İkamet tezkeresi veya eşdeğ er belge…………..Numarası ……………………
Geçerlilik tarihi …………. …………………………………………… .
*21. Şu anki mesleğiniz: Giriş sayısı:
□ 1 □ 2 □ Çok girişli
Gün sayısı: * 22. İşveren ve işverenin adı, adresi ve telefon numarası. Öğrenci olma durumunda,
öğrenim görülen kurumun adı ve adresi:
23. Seyahat amacınız/amaçlarınız :
□ Turistik □ İş □ Aile veya arkadaş ziyareti □ Kültürel □ Sport if □ Resmi ziyaret
□ Sağlık sebepler i □ Eğitim □ Havalimanı transit □ Diğer (lütfen açıklayınız):
24. Kalış sebebinize ilişkin ek bilgi:
25. Gidilecek olan asıl üye ülke (ve varsa
gidilecek olan diğer üye ülkeler): 26. İlk giriş yaptığınız üye ülke:
27. Talep edilen giriş sayısı :
□ Tek giriş □ İki giriş □ Çok girişli
Schengen alanında ilk kalmaya başlayacağınız geliş için öngörülen geliş tarihi:
İlk kalıştan sonra Schengen alanından öngörülen çıkış tarihi:
3
28. Schengen vizesi talebinde daha önce parmak izinin alınıp alınmadığı:
□ Hayır □ Evet.
Biliyorsanız tarihi……………..Biliyorsanız vize etiket numarası………………
29. Gidilecek nihai ülkenin farklı bir ülke olması durumunda, o ülkeye giriş izni:
…………………………. ‘den ………………………..’e kadar geçerli …………………………….
tarafından verilmiştir.
* 30. Üye Devlet(ler)den davetiye gönderen kişi(ler)in soyad(lar)ı ve ad(lar)ı. Davetiye
olmaması durumunda, Üye Devletlerde geçici olarak konaklanacak yer(ler)in adresi veya
otel(ler)in isimleri:
Davetiye gönderen kişi(ler)in / otel(ler)in/
geçici olarak konaklanacak yer(ler)in posta
adresi v e elektronik posta adresi: Telefon no:
*31. Davetiye gönderen şirket veya kurumun adı ve adresi:
Şirket veya kurumdaki irtibat kişisinin soyadı,
adı, adresi, telefon numarası ve elektronik
posta adresi: Şirket veya kurumun telefon numarası:
*32. Kaldığı süre boyunca başvuru sahibinin seyahat ve genel masrafları kim tarafından
karşılanacak:
□ Başvuru sahibinin kendisi tarafından
Geçim kaynağı:
□ Nakit
□ Seyahat çeki
□ Kredi kartı
□ Konaklama bedeli ön ödemeli
□ Ön ödemeli ulaşım
□ Diğer (lütfen açıklayınız): □ Sponsor tarafından (ev sahibi, şirket,
kuruluş), açıklayınız:
………………………………………………..
□ 30. veya 31. Kutularda belirtilen
……. ……………………………………
□ Diğer (açıklayınız):
Geçim kaynağı:
□ Nakit
□ Konaklama sağlanmıştır
□ kalınan süre boyunca tüm masraflar
karşılanmıştır
□ Ön ödemeli ulaşım
□ Diğer (açıklayınız):
Vize talebimin reddedilmesi halinde vize ücretinin geri ödenmeyeceğini biliyorum.
Çok girişli vizeye başvurulması halinde geçerlidir: Üye Devletler
topraklarına ilk seyahatte ve sonrakilerde yeterli bir seyahat sağlık sigortası yaptırmam ge rektiğini biliyorum.
Vize talebimin sonuçlandırılması için bu formda istenilen bilgilerin belgelerini ibraz etmemin, fotoğrafımın ve gerekli
hallerde parmak izlerimin alınmasının zorunlu olduğunu; bu vize başvuru formunda yer alan kişisel bilgilerimin, parmak
izlerimin, fotoğrafımın, Üye Devletlerin yetkili makamlarına bildirileceğini ve başvuruma ilişkin karar alınması için bu
makamlar tarafından işleme konulacağını biliyor ve kabul ediyorum.
4
Bu bilgiler ve başvurum hakkında alınacak veya vize iptali, yenilenmesi veya uzatılmasına ilişkin karar VIS (Vize Bilgi
Sistemi) veri tabanına kayıt edilir ve azami 5 yıl süreyle tutulur. Bu bilgilere bu süre zarfında, dış sınırlarda ve Üye
Devletlerde vize kontrolü yapan yetkili makamlar, Üye Devletlerin topraklar ında yasal giriş, kalış, ikamet şartlarına uyulup
uyulmadığını doğrulamak amacıyla Üye Devletlerin göç ve ilticadan sorumlu makamları; bu şartları yerine getirmeyen veya
yerine getirmeyi bırakmış kişileri, belirlemek; iltica taleplerini incelemek ve bu inc elemeye ilişkin sorumluluğu tespit etmek
üzere erişilebilir. Belirli durumlarda terör suçları ve diğer büyük suçları engellemek, ortaya çıkarmak ve araştırmak için bu
bilgilere Europol ve Üye Devletlerin yetkili makamları da erişebilirler. Bilgilerin işlen mesinden sorumlu Üye Devletin
makamı: ( Ministry of Foreign Affairs, Consular Affairs and Visa Policy Department (DCV), P.O. Box 20061, 2500 EB Den
Haag ).
Herhangi bir Üye Devlet’ten veya şahsımla ilgili bilgileri ileten Üye Devlet’ten VIS’de kayıtlı bu bilgileri alma hakkım
olduğunu ve şahsımla ilgili bu bilgilerin hatalı olması durumunda düzeltilmesini, usulsüz şekilde işlenmiş olmaları halinde d e
silinmelerini talep etme hakkım olduğunu biliyorum. Talep etmem halinde, başvuru işlemlerimi yürüten yetki li mercii, söz
konusu ülkenin ulusal mevzuatı uyarınca, başvuru yolları dahil olmak üzere, kişisel bilgilerimin kontrol edilmesi, düzeltilme si
veya silinmesine ilişkin hakkı nasıl kullanacağım konusunda beni bilgilendirecektir. Kişisel bilgilerin korunması ile ilgili
talepler hususunda ilgili Üye Devletin ulusal kontrol makamı irtibat bilgileri: Data Protection Authority, P.O. Box 93374,
2509 AJ Den Haag başvuruları kabul edecektir.
Verdiğim tüm bilgilerin doğru ve tam olduğunu beyan ederim. Yapacağım her y anlış beyanın vize talebimin reddedilmesine
ya da verilen vizenin iptal edilmesine sebep oluşturabileceğini ve vize başvurumu yürüten Üye Devlet’in mevzuatı uyarınca
şahsıma karşı hukuki işlem başlatılabileceğini biliyorum.
Şahsıma vize verilmesi halinde, verilen vizenin geçerlilik süresi sona ermeden Üye Devletlerin sahasını terk edeceğimi
taahhüt ederim. Vize sahibi olmanın Üye Devletlerin Avrupa alanına girmek için gerekli olan şartlardan yalnızca biri olduğu
konusunda bilgilendirildim. Tarafıma vize ve rilmiş olması, 2016/399 sayılı AB Tüzüğü’nün (Schengen Sınırlar Yasası) 6/1
maddesinde yer alan hükümleri yerine getirmemem ve Üye Devletlere girmeme izin verilmemesi halinde, bir tazminata
hakkım olacağı anlamına gelmez. Giriş koşullarının yerine getirili şi üye Devletlerin Avrupa sahasına girişte tekrar kontrol
edilecektir.
Yer ve tarih: İmza:
(gerekli hallerde ebeveyn yetkisi sahibi/yasal velinin
imzası)
AVT17/BZ124392 1
PRIVACY STATEMENT REGARDING SHORT-STAY VISA APPLICATIONS
INFORMATION CONCERNING YOUR VISA APPLICATION
Why we need information about you
To assess your visa application, we need information from you. You provide this information on the visa application
form. Without this information no decision can be made on your visa application. You will only be asked for
information that is needed to make this decision.
The information you need to fill in relates to yourself and your sponsor, if you specify one. BZ uses this information
to make a decision on your visa application, which is one of its public tasks.
Sharing your personal data with third parties
The details you fill in on the visa application form and information regarding the decision on your application or, if
relevant, the decision to cancel, revoke or extend your visa are entered into the New Visa Information System
(NVIS) and the European Visa Information System (VIS).
It is important that your application is properly assess ed. For this purpose the personal details on your visa
application form, as well as your fingerprints and photo, are shared with the competent authorities in the other EU
member states before a decision is made. Information ente red in VIS can be accessed by visa authorities, by the
authorities competent to carry out visa checks at exte rnal borders and within member states, and by member
states’ immigration and asylum authorities.
Information is shared so that authorities can check whether the conditions for lawful entry into and lawful residence
within the territory of the member states have been met, to determine which individuals do not or no longer meet
these conditions, and to investigate an asylum application and establish who is responsible for carrying out this
investigation. Under certain conditions, Europol and designated authorities in the member states also have access
to the information, in order to prevent, detect and investigate terrorist offences and other serious crime.
Legal basis and meaning
Legislation is necessary to protect people’s privacy. In May 2018 the General Data Protection Regulation (GDPR)
will come into force in all European Union member states . In the Netherlands this Regulation will replace the
Personal Data Protection Act (WBP) .
The GDPR regulates the protection of personal data, i.e. information that can be traced back to an individual. The
aim is to ensure that people know who is processing their data, what data is being processed and for what
purpose.
How does the Ministry of Foreign Affairs (BZ) handle your personal data?
Because the work done at BZ often entails working with pe rsonal data, it is important to ensure that people’s
privacy is protected and that privacy legislation is complie d with at all times. The statement below explains how BZ
ensures this.
AVT17/BZ124392 2
To ensure that your visa application is assessed as quic kly and effectively as possible, BZ uses a method based on
data analysis called Information-Supported Decision-Mak ing. This method involves comparing the information
provided in your visa application with information held in a specially designed secure database called the BZ
Application Assessment Database (BAO). A special factsheet has been drawn up to explain which information is
used and how it is processed.
Your rights
You are entitled to ask what information about you is stored in NVIS and BAO. You are also entitled to correct
incorrect information and request that information be removed, subject to statutory provisions. You can apply to
individual member states to find out what information about you is stored in the VIS and to exercise your other
rights. Finally, you are entitled to object to your personal data being entered into databases.
Retention period for personal data
Your personal data will be stored in NVIS, BAO and VIS for up to five years.
Contact
If you have any questions or requests concerning your pers onal data, please write to: Ministry of Foreign Affairs,
Consular Affairs and Visa Policy Department (DCV), P.O. Box 20061, 2500 EB Den Haag.
You may also submit a question or complaint regarding th e processing of your person al data to the national
supervisory authority: Data Protection Authority , P.O. Box 93374, 2509 AJ Den Haag.