ANNEX I
Uyumlaştırılmış başvuru formu
SCHENGEN VİZESİ BAŞVURU FORMU
Bu başvuru formu ücretsizdir
AB, AEA veya İsviçre vatandaşlarının veya AB -İngiltere Ayrılma Anlaşması’ndan yararlanan Birleşik Krallık vatandaşlarının
aile üyeleri, 21, 22, 30, 31 ve 32 numaralı (* ile işaretli) alanları doldurmayacaktır.
1-3 no’lu kutular seyahat belgesindeki verilere göre doldurulacaktır
1.Soyadınız: SADECE RESMİ
KULLANIMLAR İÇİNDİR!
Başvuru numarası:
2.Doğumla birlikte aldığınız soyadı (Eski soyadınız)
3.Adınız (Adlarınız):
4.Doğum tarihi
(gün -ay-yıl) 5. Doğum yeriniz:
6. Doğum ülkeniz: 7. Mevcut uyruğunuz:
Mevcuttan farklı olması halinde
doğumla birlikte aldığınız uyruk:
Diğer uyruklar:
Başvurunun yapıldığı yer:
☐Büyükelçilik/Konsolosluk
☐Hizmet sunucusu
☐Ticari aracı
8.Cinsiyet:
☐Erkek
☐Kadın
☐Diğer 9.Medeni hal: ☐Bekar ☐ Evli ☐ Kayıtlı birliktelik ☐ Ayrılmış
☐Boşanmış ☐Dul ☐ Diğer (açıklayınız ): ☐Sınır kapısı adı:
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
☐Diğer:
10.(Reşit değil ise) Ebeveyn / Yasal Vasi (soyadı, adı, adresi; başvuru sahibininkinden farklı
olması halinde; telefon numarası, e -posta adresi ve uyruğu:
Dosyayı inceleyen kişi:
11.Ulusal kimlik numarası (var ise): Destekleyici belgeler:
☐Seyahat belgesi
☐Gelir belgeleri
☐Davetiye
12. Seyahat belgesi türü:
☐Umuma mahsus pasaport ☐ Diplomatik pasaport ☐ Hizmet pasaportu ☐ Resmi pasaport
☐ Özel pasaport ☐Diğer seyahat belgesi (açıklayınız): ……………………………….. ☐Sağlık seyahat sigortası
☐Ulaşım aracı
☐Diğer:
Vize hakkın da
verilen karar :
☐ Reddedildi
☐ Verildi:
☐A
☐ C
☐LTV
☐Geçerlilik:
………….. tarihinden.
………….. tarihine. 13. Seyahat belgesi
numarası:
14. Veriliş tarihii: 15. Geçerlilik
tarihi: 16.Veren ülke:
17. AB, EEA (Avrupa Ekonomik Alanı) İsviçre veya çekilme anlaşmasından faydalanan Birleşik
Krallık vatandaşlarının aile üyelerinin kişisel verileri, var ise
Soyadı: Adı (Adları)
Doğum tarihi (gün -ay-
yıl): Uyruğu: Seyahat belgesi
veya kimlik kartı
numarası:
18. Var ise AB, EEA (Avrupa Ekonomik Alanı) İsviçre veya çekilme anlaşmasından
faydalanan Birleşik Krallık vatandaşlarıyla olan aile ilişkisi: ☐eşi ☐çocuğu ☐torunu ☐
bakmakla yükümlü olduğu aile büyüğü ☐kayıtlı birliktelik ☐ diğer:
19. Başvuru sahibnin ev adresi ve postası: Telefon numarası
20. Mevcut vatandaşı olduğunuz ülked en başka bir ülkede ikamet etmek : ☐Hayır ☐Evet
Oturma izni veya eşdeğeri . . . . . . . . . . . . . No. . . . . . . . . . . . . . Geçerlilik tarihi. . . . . . . . . . . . .
FOTOĞRAF
TURKIYE
BURSA
TUR
36898069492
U21806752
02.05.2019
02.05.2029
OSMANGAZI/BURSA
TURKIYE
07.09.1984
ASENOV
FIDAN SHENKOV
BULGARISTAN
387569641
YENIBAGLAR MH HAKSEVER SK NO:39 IC KAPI NO:3 OSMANGAZI BURSA
nryulucy@hotmail.com
5452231543
NURAY
SEMERCIOGLU
ULUCAY
14.08.1992
*21. Uyguladığınız meslek: Giriş sayısı:
☐1 ☐ 2
☐ Çok girişli
Gün sayısı:
* 22. İşveren ve işverenin adresi ve telefon numarası. Öğrenciler için öğrenim görülen kurumun
adı ve adresi
23.Seyahat amacı/amaçlarınız: ☐Turizm ☐İş ☐Akraba veya arkadaş ziyareti Kültür ☐Spor
☐Resmi ziyaret ☐Tedavi Eğitim ☐Havalimanı transit ☐Diğer (açıklayınız ):
24.Kalış amacına ilişkin ek bilgiler :
25. Gidilecek olan asıl üye ülke (ve varsa gidilecek olan
diğer üye ülkeler):
26.İlk giriş yapacağınız üye ülke:
27.Talep edilen giriş sayısı: ☐Tek giriş ☐İki girişli ☐Çok girişli
Schengen alanında ilk kalmaya başlayacağınız giriş için öngörülen giriş
tarihi: …………………………………
İlk kalıştan sonra Schengen alanından öngörülen çıkış tarihi: …………………………..
28. Daha önce Schengen vizesine başvurmak amacıyla alınan parmak izleri : ☐ Hayır ☐Evet .
Tarih ( biliniyorsa ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vize numarası (biliniyorsa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
29. Gidilecek nihai ülkenin farklı bir ülke olması durumunda, o ülkeye giriş izni :
…………… …….’den …….. …….. …..’e kadar geçerli …………. …………. …… tarafından verilmiştir.
*30. Üye Devlet(ler)den davetiye gönderen kişi(ler)in soyad(lar)ı ve ad(lar)ı.Davetiye
olmaması durumunda, Üye Devletlerde geçici olarak konaklanacak yer(ler)in adresi
veya otel(ler)in isimleri
Davetiye gönderen kişi(ler)in /otel(ler)in/geçici olarak
konaklan acak yer(ler)in posta ad resi ve elektronik
posta adresi: Telefon No:
*31. Davetiye gönderen şirket veya kurumun adı ve adresi
Şirket veya kurumdaki irtibat kişisinin soyadı, adı,
adresi, telefon numarası ve elektronik posta adresi :
Şirket veya kurumun telefon
numarası :
*32.Kaldığı süre boyunca başvuru sahibinin seyahat ve genel masrafları kim tarafından
karşılanacak
□ Başvuru sahibinin kendisi tarafından
Geçim kaynağı
□ Nakit
□ Seyahat çeki
□ Kredi kartı
□ Konaklama bedeli ön ödemeli
□ Ön ödemeli ulaşım
□ Diğer (lütfen açıklayınız):
□ Sponsor tarafından (ev sahibi,
şirket,
kuruluş), açıklayınız
……………………………………………………..
□ 30. veya 31. Kutularda
belirtilen
…………………………………………………………
□ Diğer (açıklayınız)
Geçim kaynağı:
□ Nakit
□ Konaklama sağlanmıştır
□ Kalınan süre boyunca tüm
masraflar
karşılanmıştır
□ Ön ödemeli ulaşım
□ Diğer (açıklayınız):
33. Başvuru formunu dolduran kişinin, başvuru sahibinden farklı ise soyadı ve adı:
Başvuru formunu dolduran kişinin adresi ve e -posta
adresi:
Telefon No:
VIZE OPERASYON SEFI
ADOSIN TURIZM LTD STI
ODUNLUK MAH AKPINAR CD SENTURKLER IS MERK. NO:7/3 NILUFER BURSA
0224 453 0121
TURISTIK
BULGARISTAN
BULGARISTAN
27.05.2024
0104721177
13.03.2025
13.06.2025
KENDIM
NURAY SEMERCIOGLU – YENIBAGLAR MH HAKSEVER SK NO:39 K:3
OSMANGAZI BURSA
5452231543
Vizenin reddedilmesi durumunda vize ücretinin iade edilmediğini biliyorum.
Çok girişli vize verilmesi durumunda geçerlidir:
Üye Devletlerin topraklarına ilk kalışım ve sonraki ziyaretlerim için yeterli seyahat sağlık sigortasına sahip olmam
gerektiğinin bilincindeyim.
Aşağıdaki hususların farkındayım ve bunlara izin veriyorum: Başvurunun incelenmesi için bu başvuru formunun
gerektirdiği verilerin toplanması ve fotoğrafımın çekilmesi ve varsa par mak izimin alınmasının zorunlu olduğunu;
Başvuru formunda yer alan benimle ilgili her türlü kişisel verinin yanı sıra parmak izlerim ve fotoğrafım, başvurumla ilgili
karar verilmesi amacıyla Üye Devletlerin ilgili makamlarına iletilecek ve bu makamlar tara fından işlenecektir.
Bu veriler ve başvurum üzerine alınan karara veya verilen vizenin iptali, iptali veya uzatılmasına ilişkin karara ilişkin
veriler, en fazla beş yıl süreyle Vize Bilgi Sistemine (VIS) girilecek ve burada saklanacaktır; vize makamları ve dış sınırlarda
ve Üye Devletler içindeki vize kontrollerini yürütmeye yetkili makamlar, Üye Devletlerdeki göçmenlik ve iltica makamları,
ülkeye yasal giriş, kalış koşullarının yerine getirilip getirilmediğini doğrulamak amacıyla erişilebilir olacaktır. Üy e
Devletlerin topraklarında ikamet ve ikametin yerine getirilmesi, bu koşulları yerine getirmeyen veya artık yerine
getirmeyen kişilerin belirlenmesi, bir sığınma başvurusunun incelenmesi ve bu incelemeye ilişkin sorumluluğun
belirlenmesi. Belirli koşullar altında veriler, terör suçlarının ve diğer ciddi suçların önlenmesi, tespiti ve soruşturulması
amacıyla Üye Devletlerin belirlenmiş makamlarına ve Europol’e de sunulacaktır. Verilerin işlenmesinden sorumlu Üye
Devletin makamı: Kişisel Verilerin Korunması Komisyonu’dur.
Herhangi bir Üye Devlette benimle ilgili VIS’te kayıtlı olan verileri ve bu verileri ileten Üye Devleti alma ve benimle ilgil i
yanlış olan verileri talep etme hakkına sahip olduğumun bilincindeyim ve düzeltilmesini ve hukuka aykırı olarak iş lenen
benimle ilgili verilerin silinmesini kabul ediyorum. Açık talebim üzerine, başvurumu inceleyen makam, Üye Devletin ulusal
hukukuna göre ilgili telafi yolları da dahil olmak üzere, benimle ilgili kişisel verileri kontrol etme ve bunların düzeltilme sini
veya silinmesini sağlama hakkımı nasıl kullanabileceğim konusunda beni bilgilendirecektir. Söz konusu Üye Devletin
ulusal denetim makamı [Kişisel Verilerin Korunması Komisyonu, iletişim bilgileri: Adres: 2 Prof. Tsvetan Lazarov Blvd.,
Sofya 1592; E -posta : kzld@cpdp.bg; Web sitesi: www.cpdp.bg] kişisel verilerin korunmasına ilişkin iddiaları dinleyecektir.
Bilgim dahilinde tarafımdan sağlanan tüm bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim. Herhangi bir yanlış beyanın
başvurumun reddedilmesine veya halihazırda verilmiş olan bir vizenin iptal edilmesine yol açacağının ve aynı zamanda
başvuruyu ele alan Üye Devletin kanunları uyarınca beni kovuşturmaya maruz bırakabileceğinin bilincindeyim.
Verildiği takdirde vizenin süresi dolmadan Üye Devletlerin top raklarını terk etmeyi taahhüt ederim. Vize sahibi olmanın,
Üye Devletlerin Avrupa topraklarına giriş için ön koşullardan yalnızca biri olduğu konusunda bilgilendirildim. Bana vize
verilmiş olması, (AB) 2016/399 (Schengen Sınırlar Kanunu) Yönetmeliğinin 6(1 ) Maddesinin ilgili hükümlerine
uymamam halinde tazminat almaya hak kazanacağım anlamına gelmez ve bu nedenle girişim reddedildi. Giriş için
önkoşullar, Üye Devletlerin Avrupa topraklarına girişte tekrar kontrol edilecektir.
Yer ve tarih Başvuranın imzası :
(Gerekli hallerde ebeveyn yetkisi/sahibi/yasan velinin imzası):
BURSA – 13.12.2024